Algumas questões sobre a saúde no município de São Paulo - 1

Tema 1. Sobre a assistência farmacêutica

O acesso a medicamentos essenciais é questão importante na política de assistência farmacêutica inserida nas políticas de saúde. A complexidade da utilização de fármacos, na prática, pode se constituir em problema de saúde pública, causando iatrogenia, com elevado custo econômico e graves consequências para a saúde pública. A prática da integralidade na assistência farmacêutica procura garantir a promoção do seu uso racional, por meio de ações que disciplinem e orientem a prescrição, a dispensação e a utilização dos medicamentos.

Segundo a OMS, existem estudos que demonstram a morbidade e mortalidade relacionadas aos produtos farmacêuticos. Estima-se que as reações adversas a fármacos estão entre as maiores causas de mortalidade nos EUA. Além das reações adversas, problemas relacionados ao tratamento farmacológico incluem abuso, falhas de tratamento e erros na administração. Estudos realizados nos últimos anos descrevem resultados adversos da farmacoterapia, resultando em cuidados médicos e custos adicionais.

As ações de reorganização dos serviços de farmácia preconizam o desenvolvimento das atividades técnico-gerenciais de forma adequada, incluindo:

• Prestar orientação individual e coletiva quanto ao uso correto de medicamentos;
• Realizar a dispensação de medicamentos;
• Realizar o seguimento da farmacoterapia, com ênfase na adesão ao tratamento, na vigilância de reações adversas e na efetividade terapêutica;
• Notificar a ocorrência de reações adversas para desenvolver a farmacovigilância;
• Integrar a equipe de saúde, contribuindo com informações sobre a organização da assistência farmacêutica no SUS e informações técnicas sobre medicamentos.

 Apesar dos avanços, a dificuldade no acesso aos medicamentos aparece como queixa importante na SMS-SP e há necessidade de aprimorar os processos envolvidos. Os serviços farmacêuticos do município apresentam diferentes condições de estrutura física, de recursos humanos, de população atendida, de trabalho da equipe multiprofissional e de oferta de serviços farmacêuticos aos usuários. São serviços que atendem usuários de todas as procedências, ou seja, das próprias unidades de saúde da SMS-SP, de unidades de saúde de outros municípios, de serviços estaduais e de serviços de saúde privados. Juntas, as unidades da SMS-SP dispensam, por ano, aproximadamente 30 milhões de produtos (fonte: Documento de apoio ao processo de Planejamento Estratégico da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, 2013).

Avalia-se que o perfil de consumo de medicamentos na rede básica caracteriza-se pela prescrição exagerada de algumas classes terapêuticas tais como: ansiolíticos, antidepressivos, antiácidos, anti-inflamatórios. Deve-se, portanto, superar obstáculos visando à melhor interação da assistência multiprofissional, adequada valorização da logística, acesso a fármacos, foco na assistência integral. Ações voltadas para o desenvolvimento institucional com a definição de protocolos e diretrizes clínicas devem ser entendidas como indispensáveis pelos gestores, pois somente o acesso a medicamentos não implica em obtenção de resultados positivos na saúde.
 

 1.1 A atual crise de falta de medicamentos na rede municipal

Tem sido muito frequente, em maior ou menor grau, a falta de medicamentos na rede de saúde do município. A situação atual, entretanto, apresenta-se de maneira extremamente grave e é no fundamental uma questão herdada pela atual administração. Não se chega ao ponto da falta de medicamentos, na amplitude que se encontra já em janeiro/fevereiro, sem erros graves de gestão, acumulados ao longo dos últimos 6 a 12 meses finais da gestão anterior. Os erros de operação, que já davam sinais de grave crise no último semestre de 2016, foram se sucedendo, em contínuo, com um processo de desorganização da área de suprimentos. A área de suprimentos de medicamentos é especialmente sensível ao fraco desempenho de gestão. Ela se caracteriza por baixa governabilidade para uma intervenção rápida, visando à solução emergencial de problemas. Isto porque envolve quantidades enormes de unidades de fármacos, decorrentes do grande volume necessário para abastecer São Paulo, a serem distribuídos em cerca de 600 farmácias, com porta aberta não só para os usuários da rede municipal de saúde como para outros demandantes públicos e privados. Há frequentes oscilações do mercado em relação aos itens disponibilizados, há atrasos nas entregas, redução ou até mesmo retirada indevida de certos produtos de um mercado extremamente monopolizado (lembre-se do exemplo da penicilina benzatina). Os erros de planejamento, atrasos em disparar e processar as compras e retardo na entrega dos produtos pelas fornecedoras comprometem o cronograma logístico, gerando retrabalho, compras e entregas emergenciais, as quais elevam o custo operacional, e o pior, atendendo de forma inadequada à população.

As boas práticas de gestão nessa área exigem revisão, racionalização e agilização permanentes dos procedimentos e processos de compra; qualidade da informação; esforços na atualização e higienização da lista unificada de medicamentos, incluindo os devidos acertos da descrição dos produtos que chegam a cerca de 480 itens. Há necessidade de revisão permanente do cronograma de abastecimento – processamento do pedido, separação e despacho para as unidades de dispensação. Em média, são abastecidas pelo menos 80 unidades por dia. Isso gera a necessidade de um monitoramento que possibilite distribuir melhor os itens em estoque entre as unidades. Trata-se, no caso de São Paulo, de uma enorme operação de compra e logística que se desenrola.

Tal processo de reestruturação da área vinha sendo realizado até meados do governo anterior, inclusive com consultoria externa, mas foi interrompido no terço final da gestão, quando já estava produzindo sinais de melhorias. Interrompeu-se, paralelamente, o empenho na qualificação de pessoas da área, o que acaba sempre produzindo um processo de repetição dos mesmos erros, já identificados e conhecidos.

A intensa vulnerabilidade da questão medicamentos gera permanente tensão nas UBS e há falhas graves na operação, considerando as centenas de farmácias existentes, entre elas: unidades com muita diferença ente o consumo médio mensal informado e o real; estoque informado que não bate com o físico; locais onde ocorrem 800 dispensações com 2 técnicos/dia. Nesse contexto, a busca de ações alternativas e complementares parece-me uma iniciativa que pode contribuir para reduzir a vulnerabilidade do sistema. Se bem combinada com a forma de dispensação existente, melhor gerida e retomando sua reestruturação, a utilização de farmácias da rede privada pode contribuir para o acesso da população aos medicamentos essenciais. Por outro lado, a visão apenas de substituição das farmácias das UBS pode resultar em pesados danos, principalmente à população mais periférica da metrópole pelos vazios de cobertura decorrentes. Soma-se a isso o fato de vários medicamentos serem de dispensação exclusiva pela rede pública. Há que se analisar a possibilidade de, em vez de fazer um complicado negócio com grandes redes de farmácia, optar por complementar e racionalizar a sistemática atual. Entendemos que a própria SMS poderia estruturar unidades-pólo regionais exclusivas para a assistência farmacêutica, com atendimento em três turnos, incluindo sábados e domingos. Tais unidades deveriam ser um complemento estruturante do sistema de assistência farmacêutica. Teriam a responsabilidade de, além de atender o cidadão, coordenar um conjunto de farmácias já existentes numa dada região, racionalizar, ordenar e equilibrar o porte e os estoques e a oferta regional de medicamentos entre as farmácias existentes. Quando necessário, acionar localmente farmácias privadas, visando a complementar a oferta de produtos em falta. Um sistema mais ativo e dinâmico. Os custos para contratar redes de farmácias substitutivas ao sistema atual, bem como o sistema de controle e fiscalização que esse processo exigiria, são certamente grandiosos. Lembre-se, ainda, que tal substituição das UBS não resultará em ganhos econômicos, pois no sistema de logística atual os medicamentos são mais um componente. Eles pegam carona no amplo processo que inclui materiais médicos hospitalares, material odontológico, material de laboratório, material de limpeza e escritório distribuídos regularmente para a rede ambulatorial.

De qualquer forma, o planejamento de alternativas precisa ser mais bem detalhado para um melhor juízo, incluindo questões como: que forma combinada é possível? Como será o processo de regionalização do acesso; o que resultará em termos de ampliação de custos esse novo sistema de dispensação? Como será estruturado e operado o sistema de controle a ser adotado de modo a permitir transparência na fiscalização e coibir possíveis fraudes? 

Paulo de Tarso Puccini
Médico sanitarista, doutor em saúde pública.

Secretário Adjunto da Saúde do Município de São Paulo, jan/2013-jun/15.

Março de 2017

 


 

Análise do Financiamento do Sistema Único de Saúde: o caso da Região Metropolitana de São Paulo.

Concluí um estudo sobre a evolução do financiamento do SUS, focado nos municípios da Região Metropolitana de São Paulo. 

O estudo publicado no formato de uma apresentação para facilitar a leitura das tabelas e gráficos, na medida do possível, foi organizado como um documento autoexplicativo na sua leitura.

Ele evidencia importantes questões e a necessidade de profunda revisão nos mecanismos e regramentos do financiamento do SUS, adotados nos últimos anos.  Sendo assim, acredito que pode contribuir com as discussões, em curso, sobre os critérios da transferência federal de recursos.

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Retomo a publicação do Blog - Saúde Direito de Todos, suspenso por algum tempo.

Retomo com a postagem do meu Relatório de Saída da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, na qual ocupei o cargo de Secretário Municipal Adjunto da Saúde, no período de janeiro de 2013 a junho de 2015.

Embora tenha transcorrido um ano da sua elaboração, pelo compromisso e informações que ele expressa, considero-o ainda bastante atual e útil.


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Regulamentação corporativa ou social: a ética do exame de ordem dos médicos em questão.

“Defendemos que haja um processo de avaliação da formação do médico no Brasil sim, mas não como o exame de ordem. O processo avaliaria continuadamente as escolas médicas, o processo pedagógico e o produto, para que o estudante tenha a melhor formação possível” (Conselho Federal de Medicina, 4/06/2008).

“A ideia de um exame de ordem para médicos não agrada às entidades que representam os profissionais e que fiscalizam a profissão. "Temos uma posição unânime no Brasil, entre os conselhos estaduais e o Conselho Federal de Medicina (CFM). Somos contra o exame para médicos", afirma o presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul.” (Jornal do Comércio, 26/7/2012)

O atual grupo, eleito pelos pares, que controla a diretoria do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), aparentemente em movimento contrário à posição do Conselho Federal de Medicina e da maioria dos Conselhos Regionais de Medicina, vem há algum tempo procurando destilar, para induzir a aceitação pública e entre estudantes de medicina, uma proposta de obrigatoriedade de realizar uma prova para que o recém-formado tenha direito a obter autorização do Conselho para exercer sua profissão. Impor tal condicionamento aos jovens médicos diplomados após 6 duros anos de estudo e em tempo integral, realizados sempre sob esforço familiar intenso e a um custo social extremamente elevado, é no mínimo um desrespeito com as pessoas.

Além de proibir que esses jovens iniciem sua atividade profissional, diante da não realização da prova – condição inicial que prepara a adoção da estratégia da reprovação como um novo vestibular –, os proponentes verdugos de tal iniciativa não planejam qualquer apoio assistido aos indivíduos ou de ações contra as instituições de ensino que foram as responsáveis em diplomar os novos médicos. Entretanto, achando-se portadores da espada de Davi, dirigida agora contra os frágeis, querem punir. De fato, eles não tem competência real para nenhuma dessas ações e por isso não tem competência e capacidade para com uma provinha de um dia, que nem sequer avalia de forma ampla habilidades práticas, fazerem um juízo dessa magnitude e repercussão para a vida de muitas pessoas e para as necessidades sociais. Estaria essa iniciativa vinculada a interesses em criar novos cursinhos para treinar jovens médicos a passar numa prova, como tem ocorrido com a prova da OAB? Não acredito, mas esta é uma consequência previsível do que aconteceria, pois se há prova-barreira tem que haver reprovação, senão ela é desnecessária, este é o axioma lógico deste tipo de avaliação.

A indústria do vestibular no Brasil, que está sendo superada com o advento do ENEM, parece tentar voltar na constituição dessas novas formas elitizadas e segmentares de exclusão, sem preocupação social efetiva, tal como essa proposição se desencaminha.

A OAB é a única entidade profissional, das centenas de profissões existentes, que conseguiu por motivos históricos óbvios impor um exame seu de ordenação de advogados, que se diz voltado para defender a sociedade de maus profissionais. Sabemos todos muito bem, o êxito prático dessa iniciativa, sem comentário. Considere-se, ainda, a natureza distinta dessas profissões segundo a qual um exame de ordem pontual e teórico para julgar médicos é no seu âmago desprovido de razão.

Assim como a falta de médicos não se resolve simplesmente com a ampliação do número de escolas médicas, uma prova de ordenação não resolve a questão da abertura indiscriminada de escolas médicas, nem é uma solução para a qualidade da assistência médica no Brasil. Há inúmeras outras soluções, como por exemplo, a ampliação e garantia da residência médica para todos os formandos, o que de fato vem sendo perseguido pelo MEC. A Associação Brasileira de Educação Médica tem contribuído com um exemplar trabalho, fomentando a constituição de um sistema de apoio ao estudante denominado Exame Progresso, integrado e articulado pelas principais Faculdades de Medicina, que acompanha o desenvolvimento do aluno de medicina desde o primeiro ano escolar.

Compromisso social não se faz submetendo a sociedade à batuta de interesses particulares e corporativos de um grupo. São as estruturas sociais e públicas da educação e da saúde que devem cuidar, em nome do cidadão, do controle, fiscalização e punição das instituições que estão diplomando erradamente. É a eles que cabe esta responsabilidade, e são eles que tem acúmulo e repertório educacional para enfrentar legal e socialmente essa questão. Não cabe a um conselho de ética profissional esse tipo de atividade em nome da sociedade, eles não tem o adequado distanciamento e isenção para tal ação em nome de todos. É preciso respeitar o âmbito e a competência de cada ente social de modo a superar os particularismos de cada grupo profissional.

Paulo de Tarso Puccini, médico, doutor em saúde pública

26/07/2012

O Fim do Dr. House

O seriado House, que fez muito sucesso na televisão, está no fim. Foi um programa muito visto, também, por muitos médicos, em especial a juventude médica. Consagrou ilusões e equívocos no exercício da medicina. O diagnóstico como um ato de onipotência. Muita gente para viver precisa se achar deus. Conhecedor de tudo e de todas as áreas e se achar o máximo. Um máximo que despregado de qualquer prudente autocrítica e do respeito ao próximo, rapidamente se transformava de profissional dominador de uma técnica em profissional do assédio.

A maneira como o modelo House estabelecia um cerco sobre os colegas e sobre os pacientes tornava-os vulneráveis ao seu poder mítico. Situado na beira do abismo dos comportamentos humanos aberrantes, frequentemente caia no fundo do poço da desconsideração e desrespeito pelo outro e descambava para o jugo. Sua prática com insistentes e inoportunas perguntas e propostas criavam a penumbra para suas pretensões e desenhavam a natureza patológica do relacionamento humano e da prática do assédio.

Dr. House foi uma peça de uma pretensa ciência iluminista, vendida com ares absolutistas. Foi um acontecimento exemplar daquilo que Brechet alertou na sua peça teatral Galileu Galilei: “Com o tempo podereis descobrir tudo o que há para ser descoberto e, no entanto, vosso progresso vos afastará cada vez mais da humanidade. O abismo entre ela e vós pode tornar-se tal que, um dia, ao vosso grito de alegria ante uma nova conquista, a resposta seja um grito de horror universal”

Em House, o humano arbitrário tem força de lei, e a humanidade se desumaniza. O seriado passou, que não volte vestindo falsos médicos pretensos adivinhadores soberbos de diagnósticos.

Paulo de Tarso Puccini – médico sanitarista, doutor em Saúde Pública.

4/7/2012